Embrione sbagliato San Raffaele: sospesa la PMA

Un errore senza precedenti recenti scuote la sanità lombarda: il caso dell'embrione sbagliato San Raffaele ha spinto l'ATS della Città Metropolitana di Milano a sospendere il laboratorio di Embriologia dello storico ospedale. Il 23 luglio 2026, durante una procedura di procreazione medicalmente assistita (PMA), l'embrione di una coppia è stato trasferito per errore nell'utero di un'altra paziente. Un cortocircuito che ha riacceso in pieno il dibattito sulla sicurezza dei centri di fecondazione assistita in Italia.

Embrione sbagliato San Raffaele: cosa è successo il 23 luglio

La vicenda dell'embrione sbagliato San Raffaele nasce dentro il Centro di Medicina della Riproduzione dell'IRCCS di via Olgettina, uno dei laboratori di terzo livello più avanzati del Paese. Quel giorno erano in programma i transfer di due coppie diverse. Per una errata lettura della sequenza delle pazienti, la seconda donna in lista è stata preparata e trattata al posto della prima.

Il risultato è quello che in gergo clinico si definisce un evento avverso grave di tipo "mix up": uno scambio di provette che ha portato a impiantare nella donna sbagliata un embrione non suo. La classificazione formale dell'accaduto è arrivata già il 24 luglio, con una relazione interna del centro.

La catena di controlli che non ha funzionato

Il punto più delicato è che non si è trattato di un singolo errore isolato, ma di una successione di verifiche fallite. Al transfer erano presenti due biologi: uno operava, l'altro faceva da testimone. Eppure il controllo che confronta il nome sulla piastra di coltura con il braccialetto identificativo della paziente non ha rilevato la discordanza.

Tre passaggi di sicurezza hanno ceduto in sequenza: la selezione sbagliata della paziente dal programma operatorio, la mancata identificazione attiva della discrepanza e il fallimento del controllo finale. Infatti, solo così un embrione ha potuto raggiungere la persona sbagliata nonostante il doppio presidio previsto dai protocolli.

Per fortuna l'errore è stato individuato in fretta. Appena otto minuti dopo la procedura, il biologo-testimone ha ricontrollato la lista operatoria e si è accorto dello scambio, facendo scattare immediatamente le contromisure cliniche.

Cosa rischia la donna e cosa succede all'embrione

Alla paziente che ha ricevuto l'embrione non suo è stata proposta, e da lei accettata, una aspirazione endometriale: una procedura mirata a ridurre drasticamente il rischio che l'impianto vada a buon fine. Quindi l'obiettivo dei medici è stato scongiurare l'avvio di una gravidanza con l'embrione di un'altra coppia.

L'embrione della donna effettivamente in cura quel giorno, invece, è stato nuovamente crioconservato in attesa di un futuro transfer corretto. Tuttavia restano aperte molte incognite umane e legali, perché una eventuale gravidanza avviata per errore aprirebbe scenari complessi sulla genitorialità, già affrontati in passato dai tribunali italiani.

La sospensione dell'ATS e le parole di Bertolaso

Sul piano amministrativo la risposta è stata netta. Dal 6 agosto 2026 l'ATS della Città Metropolitana di Milano ha disposto la sospensione dell'attività del laboratorio di Embriologia per PMA di terzo livello, per un minimo di 15 giorni, prorogabili fino al completamento delle misure correttive e preventive. Il provvedimento riguarda sia l'attività pubblica accreditata sia quella privata.

Le ispezioni, condotte anche con il Ministero della Salute, hanno riscontrato "non conformità" di cui non sono stati diffusi i dettagli. L'assessore lombardo al Welfare Guido Bertolaso ha inquadrato la sospensione come "tutela della qualità dei servizi sanitari", ricordando che l'ATS ha imposto prescrizioni precise da rispettare prima di qualsiasi riattivazione.

Nel frattempo l'ospedale dovrà comunque garantire la continuità assistenziale alle pazienti già in trattamento. La struttura, infatti, non chiude: si ferma soltanto l'avvio di nuovi cicli finché le autorità non verificheranno il pieno rientro degli standard. Sul fronte della cronaca milanese, resta alta l'attenzione della sezione Società su un caso destinato a lasciare il segno.

Un precedente che pesa nella sanità italiana

Il caso dell'embrione sbagliato San Raffaele richiama alla memoria lo scambio di embrioni avvenuto nel 2014 all'ospedale Pertini di Roma, una vicenda che finì davanti ai giudici e segnò profondamente il dibattito bioetico nazionale. Perché ogni errore in questo campo tocca corda umane prima ancora che cliniche.

Oggi la questione torna centrale in un settore in crescita, dove la domanda di procreazione assistita aumenta e con essa la necessità di protocolli a prova di distrazione. Per approfondimenti sui temi di sanità, la vicenda milanese diventa un banco di prova sulla sicurezza dei laboratori.

Infine, restano da chiarire gli eventuali profili di responsabilità e i tempi di riapertura. Molto dipenderà da quanto rapidamente il San Raffaele saprà dimostrare di aver blindato ogni singolo anello della catena dei controlli. In ogni caso, il caso dell'embrione sbagliato San Raffaele resterà un riferimento per chi lavora alla sicurezza dei centri di fecondazione, un monito sul valore di ogni verifica prima di un transfer.

Per la ricostruzione completa dei fatti si vedano le cronache de Il Post, de Il Fatto Quotidiano e il comunicato sulla sospensione.